1. Mode de déclaration
- Je souhaite rester anonyme
- Je souhaite déclarer ce conflit nominativement
(En cas de déclaration anonyme, vos données ne seront ni enregistrées ni conservées.)
2. Informations sur l’agent (si nominatif)
- Nom : _____________________________
- Prénom : __________________________
- N° licence (FFF/FIFA) : _______________
- E-mail (confidentiel) : ________________
3. Partie(s) concernée(s)
- Joueur
- Club
- Autre agent
- Fédération / Instance
- Autre (préciser) : ______________________
4. Type de conflit
(Cochez une ou plusieurs catégories)
- Non-paiement de commission
- Rupture abusive de mandat
- Double représentation contestée
- Intervention de tiers non licenciés
- Refus de collaboration par un club
- Litige transfrontalier / international
- Diffamation ou atteinte à la réputation
- Autre (détailler ci-dessous)
5. Exposé des faits
(Merci de décrire les faits avec dates, personnes concernées, contexte. N’incluez aucun nom si vous souhaitez un total anonymat)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
6. Documents joints (facultatif)
- Mandat signé
- Échange de mails
- Preuve de paiement / facture
- Autre : ____________________________
(Format accepté : PDF, DOCX, PNG. Max 10 Mo)
7. Demande de traitement
- Médiation confidentielle
- Alerte déontologique (transmise à la commission)
- Information uniquement, sans suite immédiate
8. Consentement
- J’accepte que les éléments non personnels soient anonymement utilisés à des fins statistiques et professionnelles.
- Je comprends que cette déclaration n’a pas valeur de plainte judiciaire mais peut initier un processus interne.
Bouton final
[Soumettre le formulaire] (Envoi chiffré et sécurisé via HTTPS – Aucun cookie de suivi)